32岁的赵女士最近感觉自己颈部不舒服。上个月,她特意去医院检查甲状腺彩超,检查结果是得了甲状腺结节。之后又做了右侧甲状腺穿刺,结果提示为右侧甲状腺非典型细胞。甲状腺非典型细胞?医学上将非典型增生称为“癌前病变”。增生的细胞形态和结构出现一定程度的异型性,但还不足以诊断为癌。非典型增生则是从良性改变到恶性改变的中间站。也就是说,赵女士很可能是得了甲状腺癌!或者将会将会得甲状腺癌。对于这种情况,是要手术切除甲状腺的。但是,传统的甲状腺手术,会在颈部留下一条明显的疤痕。传统的甲状腺手术从颈部切口,术后会留下明显的疤痕“有不留疤痕的微创甲状腺切除手术吗?”赵女士咨询了南京各大医院,发现只有少数医院在开展甲状腺切除的微创手术。慕名来到南京医科大学附属逸夫医院,找到逸夫医院普外科朱峰主任后,赵女士得到了明确的答复。“可以做甲状腺切除的微创手术,而且还能做效果最好的!”效果最好的微创甲状腺手术?无充气腋窝入路完全腔镜下甲状腺手术微创甲状腺切除术有三种路径,经口腔甲状腺切除、经胸乳甲状腺切除、经腋窝甲状腺切除。其中微创效果最小、美容效果最佳的当是“无充气腋窝入路完全腔镜下甲状腺手术”。与传统的微创甲状腺手术相比,“无充气腋窝入路完全腔镜下甲状腺手术”将切口选择在腋窝的自然褶皱缝里,利用颈部肌肉自然间隙建腔,在腔镜下利用超声刀技术完成甲状腺肿块切除和淋巴结清扫,既解决了病灶,又不会在颈部留下疤痕,颈部依然漂亮。而且,传统的腔镜下甲状腺手术需要进行二氧化碳充气,会造成大范围的皮下气肿,而“无充气腋窝入路完全腔镜下甲状腺手术”无需充入二氧化碳,无二氧化碳相关并发症,且持续负压吸引能保持无烟雾等清晰术腔,术后颈前区功能能得到完美保护。总之,“无充气腋窝入路完全腔镜下甲状腺手术”术后切口美容满意率具有明显优势,是一种更可行、安全、更美观的微创手术。“腋窝入路完全腔镜下甲状腺手术”术后,疤痕完美“隐藏在”腋下褶皱里赵女士决定进行手术。可麻烦事又出现了。赵女士先天性喉返神经功能不全、左侧声带麻痹,这侧声带完全不能发音,这给手术带来了很大的挑战!之所以说手术的难度突然增加了,是因为甲状腺紧贴喉返神经,甲状腺切除手术很容易对喉返神经造成损伤,造成病人术后声带麻痹、讲话嘶哑。而人的喉返神经有左右两根,对于正常患者来说,即使手术中损伤到一侧喉返神经,也能通过另一侧的代偿来实现发音功能的正常。但如果双侧损伤的话不仅发音功能丧失,还会导致双侧声带麻痹,继而声门关闭气管堵塞,乃至呼吸困难。可是对于赵女士来说,她先天性喉返神经功能不全,考虑其右侧甲状腺恶性肿瘤的情况,手术中需要解剖右侧喉返神经,进而切除右侧甲状腺并对淋巴结进行清扫。而一旦手术中右侧喉返神经受损,就会出现灾难性后果——呼吸困难,甚至必须进行气管切开。好在该手术切口从腋窝进入,由于腔镜的放大作用,喉返神经的走行可以看得更清晰,非常有利于解剖喉返神经。手术中,朱峰主任准确定位赵女士喉返神经位置,并沿着神经的走行仔细解剖。解剖并保护喉返神经——切断甲状腺下动脉及伴行静脉——沿神经路径至入喉处——离断甲状腺悬韧带、峡部——切除甲状腺右叶——切除淋巴结——切除结节。手术顺利完成!手术中切下的结节经过快速病理检测,确实是甲状腺癌!术后赵小姐恢复非常顺利,当天晚上就能喝水,能正常讲话,声音正常,还是如平常一样清爽嘹亮,第二天能吃稀饭,第三天能正常饮食,不呛咳。术后第四天出院,完美!朱峰主任手术中清晰显露,并保护好喉返神经甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤。近年来,甲状腺癌发病率呈上升趋势,患病人群也趋于年轻化,医院接诊的很多甲状腺癌患者是“70后”、“80后”。但是,传统手术因为会在颈子上留疤,使许多爱美的女性患者望而生畏,甚至拒绝手术,进而延误病情。逸夫医院普外科开展的“无充气腋窝入路完全腔镜下甲状腺手术”,切口在腋窝的自然褶皱缝里,真正做到了让疤痕“隐形”。
近来接诊了好几个肠梗阻的老年人,腹胀腹痛特别厉害,肛门不排气,也十来天不大便了。住到病房里,经过治疗,肠道弄通了,再检查肠镜,还好没有看见肠道肿瘤,一场虚惊。这是严重的便秘惹的祸。还有几个老太太,也是
小姑娘出院一个多月了,今天上午来复诊,笑嘻嘻的,状态很好。其实自从当晚手术下来,她的状态就一直很好,没有很明显的术后疲劳的剧烈的腹痛。小姑娘才20 岁,大学刚毕业。来门诊找我看病的时候对了我,“医生我的胆囊炎发作了,挂了十几天的水了,一直没有好,是不是胆囊要开刀啊。”我问她,“你做了B超检查吗?胆囊里有没有结石啊?”她说“没有,就是在别有医院挂盐水、消炎的。”听了她的回答,心中一愣,“这是什么情况?”仔细地询问了她的病史,小姑娘是二周前开始出现右侧腹痛的,是持续性的隐隐作痛,不呕,也不吐,没有恶心的感觉,也不发热,不拉肚子,吃东西味口也好的,吃了东西腹痛也没有加剧。她以前也这样疼过,一直以为是胆囊炎,在外院挂了十几天的消炎的盐水,可是却没有好转,于是想到我们这里来手术。我仔细分析了她的发病经过,发现其中有很多的疑问:首先,她的腹痛症状不像胆囊炎发作的表现,胆囊炎的病人多为右上腹的一种束带状的胀痛,而且多数有例如恶心、呕吐等伴随的胃肠道症状,腹痛发作的时候会导致病人的食欲下降,没有味口、厌食,可是小姑娘却能每顿照吃不误,而且还想吃。其次,她一直说自己有胆囊炎,可是却没有做过什么针对性的检查,没有任何的影像学检查依据,只是感觉是右上腹的疼痛,就当成胆囊炎了,诊断胆囊炎的依据不足。我给她做了仔细的体格检查。小姑娘是有点胖的,腹部稍隆起,上腹部有轻度压痛,下腹部张力稍高,其它的阳性体征不多。于是,我给她做了一个腹部的B超检查,并且化验了外周血常规,结果发现小姑娘的腹腔内居然长了一个27公分的囊性肿瘤,从盆腔一直长到上腹部。告诉她要住院手术了,小姑娘很平静地和她妈妈通了一个电话后就办理了入院手续。再次加做一个腹部的增强CT,进一步明确肿瘤的性质,考虑腹腔囊性肿瘤,来源不明。根据经验,我们考虑卵巢来源的可能性大些。给她做了腹腔镜探查手术,术中证实我们的判断,肿瘤为起源于右侧卵巢肿瘤,请妇科的朱宏主任一共同完成手术,术中吸出了囊液3000ml,考虑良性可能,将肿瘤从卵巢上剥离下来,保留卵巢的功能。术中的快速冰冻切片检查也证实了我们的诊断。术后小姑娘恢复得很好,也很坚强,我们遵循“快速康复”理念,在手术结束前,给她在每个穿刺孔都加长效局部麻醉药,术后疼痛反应很轻,精神状态挺好,当天晚上就要吃东西,术后5天就出院了。她好象是一个乐天派,没有什么心里负担。和她开玩笑说,“这下开心了吧,一下子成功减肥6斤。”从这次小姑娘腹部肿瘤的诊治过程来看,给我们医生以及病人来说都有一些启示,需要我们注意。小姑娘仅仅只是有右上腹的隐痛,在外院这没做任何的检查就考虑胆囊炎,并且按胆囊炎进行治疗,太过于草率。在没有明确是否存在感染的情况下就开始应用抗生素治疗,用药的指征掌握不严格。而且用药的时间过长,在用药十几天以后症状没有改善,还没有想起来做必要的检查,没有反思诊治方案,实在是有欠妥当。医生看病就像警察破案,在治疗之前要寻找确切的依据,不可以过于臆断,在治疗的过程中还要不断地观察治疗的效果,及时调整治疗方案,不能一棍子到底。
——腔镜甲状腺手术,还你自信美丽,不仅仅只是不见疤痕周一早上,邵女士出院了,开开心心地,手抚着脖子,脸上带着满意地笑容。这天是她开完腔镜甲状腺手术后的第四天,本想昨天就回去的,正巧赶上周日下雨。其实手术前近一个月的时间里,邵女士真的是非常纠结。她查出来右侧甲状腺上长了一个瘤子,超过3.5公分, 虽然医生考虑是良性的,但是这么大的瘤子在身了,总是不放心。可是要在脖子上开一刀,有一道长长的刀疤在美丽的脖子上,那多难看啊。生病要手术已经是很难过了,再在脖子上留道丑陋的疤,影响自己的美丽就更难过了。纠结啊!邵女士抱着试试看的心态来到我们逸夫医院咨询,看看是否有什么二全的办法。我们告诉她,如果想脖子上没有疤的话,可以采用腔镜手术的方法来完成手术。手术采用微创的方法,在胸部做三个小切口,一个1cm,二个0.5cm,就可以完成手术。夏天穿低领的裙子也看不出来。当时她心中一喜,“终于还是有办法啊!”周四上午,邵女士接受了腔镜下右侧甲状腺切除手术,手术很顺利,术后她感觉很好,讲话声音还是和以往一样清脆,喝水也不呛咳,也没有钙低引起的手足麻木,她觉得非常满意。周五查房的时候,我给她在胸骨上方的窝窝里压了一块叠了好几层的纱布,她很好奇,“这里又没有刀口,盖纱布干什么?”我告诉她,“这是要重塑你美人窝”。手术的时候为了观察甲状腺,要把这里抬起来,手术后我们还是要把这个美人窝再还原出来。腔镜甲状腺手术其实不是很新的技术,但是开展的医院并不多。究其原因,一方面是因为腔镜甲状腺手术相对于开放手术来说更加复杂,对腔镜的技术要求比较高,许多老牌的大医院分科早、分科细,他们的甲状腺外科的医生大多没有从事腔镜手术的经历,因此从心理上来讲比较抗拒。另一方面是因为腔镜手术的空间相对比开放手术要小,操作起来不如开放手术方便,因此许多医生也不愿开展腔镜甲状腺手术。从病人角度来讲,他们心里想,反正是生病了,去除病灶是第一位的,漂亮是第二位的,也别管什么疤不疤的了,只要能开好就好了。可是手术完了以后心里却又堵得慌,对脖子上的疤痕十分纠结,总是想方设法来试图把脖子上的疤盖住。有的人用丝巾,有的人用粗的珍珠项链,还有的人用脖子上能围一圈的领子,反正是各显神通,来应对对脖子上疤痕的焦虑。作为一个习惯开放手术的外科医生,以前我也对腔镜甲状腺手术不以为然,追求的是手术的干脆利索和空间的开阔。直到有一天,我有个朋友做了腔镜甲状腺手术,术后,她对没有疤痕的优雅的脖颈感到非常自豪,这让我十分触动,也让我更深刻地认识到脖颈美容的重要性,也彻底改变了我对腔镜甲状腺手术的看法,也开始大量做腔镜甲状腺手术。此后,每当我看见我做的腔镜甲状腺手术病人,抚着光洁的脖子,优雅地抬着头,我便感到十分地欣慰。
今天老李又来我的门诊复诊了,看着他红润的面色,我的心中感到由衷的开心。老李第一次来找我是3月的时候,是肿瘤科的沈华主任叫他来找我的,他想来碰碰运气。说起老李,他最近20年来可谓是多灾多难,饱受了疾病的
手术加外照射放疗治疗进展期甲状腺岛状癌1例朱峰黄瑾赵伟包万元杨岳段云飞甲状腺岛状癌即为甲状腺低分化腺癌,由Sakamoto A等人[1]和Carcangiu ML等人[2]于1983年和1984年率先描述。其形态学、生物学行为和临床表现介于高分化甲状腺癌和未分化癌之间,其治疗效果欠佳。甲状腺岛状癌报道较少,国内均为病理科医生所报道,未有对其治疗专门进行探讨。本文报道一例进展期甲状腺岛状癌的治疗过程,并结合文献复习介绍其临床特点和治疗方法。1 临床资料患者男性,58岁,因右颈部疼痛一周于2012年9月入院。无甲状腺功能亢进症状表现。入院前半年有一度声音嘶哑史,后自行缓解。平时进食好,无呑咽困难、无呼吸困难史。入院体检:颈软,右颈前上部略隆起,右侧甲状腺上部可及一肿块,约3.0*2.0cm,表面尚光滑,界限不清晰,质韧,有轻压痛,可随吞咽上下活动。周围浅表淋巴结未见明显肿大。左侧甲状腺未见明显异常。心肺腹部未见明显异常。化验检查:血常规检查、血沉、CRP均正常,肿瘤指标:CEA正常。甲状腺功能正常。MRI显示:甲状腺右叶占位,腺瘤伴出血可能。B超显示:右侧甲状腺下极可见一大小为4.1×2.6cm团块,垂直位生长,形态不规则,边界不汪,部分边缘成角,内部为低回声,分布不均,未风明显钙化灶。术中所见及手术范围:术中见右侧甲状腺明显增大,右侧甲状腺质硬,其上极有一肿块,大小约为3.5*3.0cm,界不清,与周围侵润性粘连,侵犯气管、食道的右侧壁,以及喉返神经的入喉处。周围的淋巴结肿大,并向食道后方延伸。术中冰冻切片检查提示甲状腺岛状癌可能。手术行姑息性切除右侧甲状腺腺叶及局部淋巴结,但食道后后淋巴结未予以切除,气管及食道旁有肿瘤组织残留。术中冰冻切片报告示:肿瘤性坏死结节,周围纤维组织内见异型细胞巢。术后病理:右侧甲状腺上皮源性肿瘤,符合岛状癌,伴大片坏死,见脉管侵犯,周围淋巴结见癌转移1/2。(见图1)免疫组化:AEI/AE3(+),CT(+),CAM5.2(+),CgA(-),CK19(+),HMBE-1(+),Ki-67(5-10%),Syn(-),TG(+),TTF-1(+)。图1 甲状腺岛状癌:可见多个肿瘤结节形成,每个结节被致密的纤维组织包绕,并可见肿瘤浸润包膜;肿瘤结节内癌细胞排列成巢状、岛屿状和梁索状,以梁索状结构为主。癌细胞较小大小相对一致,呈圆形或卵圆形,细胞境界不清。(×200)术后患者开始服用左旋甲状腺素钠片治疗,控制TSH在小于0.1μIU/ml的水平。术后1月MRI检查示:甲状腺右腺未显示,相应层面气管右后方见团玦状软组织信号影,呈等T1稍长T2,压脂后呈稍高信号,增强后轻度强化,气管轻度受压,右侧颈部未见明显肿大淋巴结影。术后35天开始采用容积调强弧形治疗技术(VMAT)(同期整合加量)进行外放射治疗:气管右后方原侧甲状腺区域团块软组织95%计划靶区(PTV)=66.5Gy/33fx,右颈部分Ⅱ区、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ区,纵膈2R、4R淋巴引流区95%PTV1=61.32Gy/33fx。放疗过程中粘膜反应明显,予以消炎及减轻粘膜反应治疗,患者耐受情况好。随访:患者术后每2月复查一次甲状腺功能。术后至今52月,患者目前出现双侧肺转移,仍带瘤生存。2 讨论甲状腺岛状癌是一种很少见的病理类型,占所有甲状腺癌2-4%。[1, 5,6]其临床病理特点介于高分化甲状腺癌和未分化甲状腺癌之间[2–4]。多许学者报道其是一种高侵袭性、高死亡率的癌[7],但是作为一种低分化滤泡性甲状腺癌,岛状癌还是具有和正常甲状腺细胞和高分化甲状腺癌一样的高摄碘能加,并且能产生甲状腺球蛋白[8–12]。由于目前报道的病例数均很小,且多为老年患者,其初诊时肿瘤均较大,因此,目前对岛状癌的生物学行为及合理的治疗方案尚不明确。Gabriella Pellegriti[13]在2002年报到了13例岛状癌患者并将同期相同大小相同年龄的乳头状癌或滤泡状癌进行对照研究,发现岛状癌的的预后并不满意,其累积远处转移率几乎达到85%,而乳头状癌和滤泡状癌的累积远处转移率仅分别为19%和50%。岛状癌的患者转移的特点是既有局部淋巴结转移又有远处转移[3–5]。而滤泡状癌以远处转移为主、乳头状癌以局部淋巴结转移为主。Gabriella Pellegriti报道的13例患者中初诊时有4例存在局部淋巴结转移,在 7例存在远处转移,在随访的过程中,有7例新出现淋巴结局部转移,4例新出现远处转移。岛状癌患者远处转移常见的部位是肺和骨,少见的部位有肝脏、肾脏、卵巢、皮肤和后腹膜。岛状癌的疾病特异性死亡率约为60%,而乳状癌和滤泡状癌仅为约15%。随访5.2~190月,8/13例死亡,其中5例死于远处转移,3例死于颈部或纵膈疾病进展,在随访期间仅1 例是无瘤生存的,带瘤生存的患者均存在有远处转移。而对照的高分化甲状腺癌的无瘤生存为45%。初诊时没有远处转移的岛状癌患者平均生存期为79.7 ± 27.6月,而初诊时有远处转移的岛状癌患者平均生存期为62.4 ± 17.3 月。对照的高分化癌组分别是153.6 ± 8.5月和101.8 ± 18.9月。香港玛丽医院King-yin Lam等报道22例岛状癌患者其5年、10 年生存率分别为46% 和 42%[14]。相对于滤泡状癌5年、10 年生存率87% 和80%[15], 乳头状癌10 年生存率92%[16],未分化癌5年、10 年生存率15%和3%而言,其整体预后介入高分化腺癌和未分化癌之间。Agha A报道8例岛状癌中,3年生存期为37.5% (平均 26月),对照的11例滤泡状癌和21例乳头状癌的3年生存期分别为80% (平均 59 月) 和89% (平均 126 月) [17]。相对未分化癌而言,岛状癌的预后是较好的,积极的外科治疗对患者是有益的,由于其发病率低,因而术前多难以明确诊断。手术应该行甲状腺全切除治疗加淋巴结清扫,术后进行辅助性的放射性碘治疗,并密切随访观察。尽管分化性甲状腺癌的远处转移灶是明显摄碘的,但131碘放疗的有效率并不高,没有转移癌通过放射性碘治疗而治愈的病例。Gabriella Pellegriti报道仅2/11例岛状癌、1/9例滤泡状癌、2/5例乳头状癌通过放射性碘治疗后有效,疾病稳定或肿瘤组织变小[13]。鉴于岛状癌的高侵袭性,目前尚不明确常规应用于高分化甲状腺癌放射性碘治疗的时间的剂量对于岛状癌进行放射性碘是否有效。Gabriella Pellegriti报道1例具有活化TSH-R基因突变、高摄碘率的病例中,应用放射性碘治疗取得明显疗效,提示高剂量的放射性碘治疗可能会岛状癌有好处[13]。Russo D等人也曾做过相同的报道[18]。 由于具有很高的侵袭性,因此,对于岛状癌的病例初始治疗时应进行积极的外科治疗,包括全甲状腺切除加淋巴结清扫,以及预防放性的射性碘治疗。对于有远处转移的病例,放射性碘治疗有一定的帮助,但是常规的标准剂量的效果可能有限,仅少部分病人有效,大多数病人仍快速进展。本病例患者术前未能明确诊断为岛状癌,术中发现肿瘤广泛侵犯气管、食道及患侧的喉返神经,局部淋巴结肿大,无法做到根治性切除,当时考虑为未分化癌的可能,且肿瘤已经为晚期故未行全甲状腺切除。术后术后35天在甲状腺素内分泌治疗的基础上,开始采用容积调强弧形治疗技术(VMAT)(同期整合加量)进行放射治疗,取得了较好的效果,术后三月复查时颈部病灶完全消退,现在为术后2 2月,患者原手术残留病灶消失,没有复发转移,无瘤生存。总的说来,现在的研究提示相对于滤泡状癌和乳头状癌而言,具有岛状结构的甲状腺癌具有较强的侵袭性,且预后较差。所以岛状癌应当接受积极的初始治疗,包括全甲状腺切除加中央区淋巴结清扫,然后行预防性放射性碘治疗。当出现远处转移的时候,放射性碘治疗可能有帮助。但是,应用标准剂量的时候临床上仅有一小部分病人有效,大多数病人尽管接受了重复的放射性碘,但肿瘤仍快速进展。一种积极的联合治疗方式需要进行评估,包括细胞减容手术、大剂量高频率的放射性碘治疗、外放射治疗和化疗等。对于这个特殊特殊类型的甲状腺癌,新的治疗方法也需要进行不断的探索。通过本例患者的治疗,我们发现对于姑息切除术后残留病灶进行外照射放疗是有效的,但仍需进一步扩大病例观察。本文发表在2015年《中华内分泌外科杂志》2015(4):336-337
也许我们可以再努力一下傅先生出院回家已经快三个月了,前些天他来门诊看我,看到他的气色不错,我也感到十分欣慰。这是傅先生第二次在我的床位手术了,和第一次给他手术一样,都是有些超指征的了,术后意外地取得这么好的结果,真有些出乎意料。傅先生第一次找我看病是2年前的事了。那时他的腹壁上长了一个肿瘤,仔细追查他的病史,终于理顺他的情况。2012年前傅先生因为肝上长了一个肿瘤突然破裂了,大出血,休克了,被紧急送到了当地医院进行抢救。当地的县医院很不错,急诊给他做了手术,切除了肝上的肿瘤,止住了血,也救了他一命。术后他恢复得也不错。然而,由于肿瘤在手术之前就已经破裂,因此,破碎的肿瘤细胞就随着血流到了腹腔的其它部位,也流到了手术的刀口上。于是就象一粒粒的种子在腹腔内的腹膜上和手术切口上,并且逐渐长大。2014年他来看我的时候肚皮上的肿瘤已经有快10公分了,非常疼痛,难以忍受。当地医院也束手无策,他在万般无奈之下来找我,要求我给他手术。可是仔细检查下来,发现他不仅腹壁上有肿瘤,腹腔内也长了7-8个大小不一肿瘤。这样的情况下一般是不建议手术的,因为没法做到根治性切除。我告诉他不要再开了。可是,他说,他的腹壁上的肿瘤实在太痛,“简直生不如死”。他说,“你只要帮我把腹壁上的肿瘤切除了就好了,腹腔里的肿瘤做不做有关系。”我很是犹豫,做还是不做这个手术。“Esmussein”,决心难下。我反复评估了他的情况,发现他的腹部肿瘤虽然是多发的种植转移,然而,在这广泛转移中间还是有一线生机——那就是他的种植病灶虽然很多,但是,却不似平常腹腔弥漫性播散的病人那样存在有癌性腹水,这也许就是手术的希望。这也是我们的希望,我们决定手术的依据。我们先切除了腹壁上的肿瘤,打开腹腔,发现腹内有二十多癌结节,但的确与我们术前的估计一样,并没在癌性腹水,没有弥漫性的粟粒样结节存在。我们仔细地探查腹腔,把能够发现的肿瘤都是可以切除的。我们切除了所有能够发现有肿瘤,手术也挺顺利,术后傅先生恢复也不错。术后再进行了三个疗程的化疗,也没有什么异常的反应。之后就是一直随访了。我对他手术的情况也是一直保持关注,毕竟这是很少有人在这样的情况下还接受治疗,每每想起,一直在心中默念,希望他仍然很好。就象所有的医生都不喜欢看到老病人一样,病人不来找你,那就说明他一下都还好的,我也不希望傅先生来找我。可是2016年的5月他又来找我了,他的上腹部腹腔里又长出为了一个肿瘤,肿瘤很大,把腹壁都顶了起来了,快20公分了。本来他是不想再治疗了的,可是疼啊,疼痛难忍。他又来了,又来找了,找我给他手术。他说,“只能你再救我了,二年前也是你救的,还是希望你能再救救我,开不好,我也不怪你了。”这又是一个难题,我再次仔细给他做了全面的检查。发现他的胃和胰、脾之间又长了一个很大的肿瘤,大约有22cm,肿瘤侵犯了脾脏、胰腺和胃。还好的是肿瘤还局限在这个左上腹的区域里面,没有往无处扩散,肝脏上还没有转移病灶,腹腔内的大血管还没有受到侵犯。我和他及他的家属再三进行了深入的沟通,他们意志非常坚决。我知道这坚决后面是对我们的信任。可是我们怎么办?我和我的助手们一次分析讨论了他的病情,最终拟定手术的方案。手术计划行包括肿瘤在内的胰腺体尾部切除、脾切除、和胃部分切除。术中的情况远比我们预想的复杂,由于经历过二次大手术,腹腔内粘连非常严重,肿瘤不仅与周围的脏器粘连、固定,而且已经破裂出血了。手术分离了粘连、然后按既定的方案进行,三个多小时才完成手术。完整切除了肿瘤、胰腺体尾部、脾脏和胃后外侧壁,大量的蒸馏水冲洗腹腔。术后的恢复明显不如上次了。腹腔内不仅出现了胰瘘,而且还伴发了腹腔内细菌的感染、伤口感染,术后一段时间一度还出现连续的高热,达39度以上。傅先生一家都很理解、也很配合我们的治疗。经过我们的共同努力,术后一个半月后他终于痊愈出院。随后的几次复查都还不错,没有肿瘤再次复发的迹象。这一次傅先生的治疗过程总体来说还是比较顺利,但是抉择的过程却十分的纠结。在手术的适应征不是很强的情况下,手术做还是不做全在于家属、患者和医生相互信任,在于一念之间,一方稍有犹豫,手术可能都无法进行下去。有时候,也许我们可以再努力一下,但是,我们彼此都要给大家一个再努力一下的理由。有时候,也许我们可以再努力一下,努力了,不会再有懊悔,但也可能会带来懊悔。有时候,也许我们可以再努力一下,努力了,也许后面就是一片晴朗的天。
应女儿老师邀请做个小演讲,遂做了这套PPT,以献给孩子们.
肝脏切除的手术方法很多,书也很多,年轻的医生很迷茫,对肝脏手术感觉很神秘,而一些大佬们也会越讲越神秘,告诉你很多有方法,什么精准肝切除啦,全肝血流阻断啊,半肝血流阻断啊,区域血液阻断啊,还有绕肝提拉带,还有最近很流行的ALPPS,等等。很悬乎。其实,肝脏切除手术并没有那么复杂。这些年来我自己完成了近500例肝脏手术,我以为掌握好二个要点,大部分的肝脏手术都可以安全完成。第一、肝脏手术时肝脏必须充分地游离。肝脏的充分游离的安全完成手术的前提。左肝切除游离的范围不要求很大,左半肝完全游离就可以了,但是做右半肝切除的时候,我习惯左右肝均充分游离。右侧要切断肝脏的镰状韧带、冠状韧带、左右三角韧带、肝肾韧带,分离肝脏与右侧肾上腺间的粘连,一直到达下腔静脉的右侧壁,有时甚至将右侧的肝短静脉全部结扎切断,将下腔静脉的前壁也游离。第二肝门也完全显露。这样在做手术的时候,可以将右侧的肝脏完全翻转过来,托在手中,病灶有时甚至可以托到切口的外面。这样在直视下面切肝就会很安全,就是有时碰到肝静脉的破裂出血,可以直接用手顶住,然后进行确切的缝合止血均非常方便,不会出现空气栓塞或大出血。第二,入肝血流阻断。入肝血流阻断,最常用的是Pringle手法,也是最为实用的。如果耐心好点,可以把左右肝动脉、门静脉解剖出来,这就是所谓的半肝阻断了,再往细里解剖,显露出各肝叶、肝段的Glisson鞘,那就是肝段切除、亚肝段切除了。其实如果病人肝功能还可以的话,间歇全肝入肝血流阻断就可以了,简单易行。就是这个手法,也有很多种做法。有用12#乳胶管的,有用圈套器的,有用8#导尿管绕肝十二指肠韧带二圈打结的,等等。我用的方法比较简单,用一根8#导尿管绕过肝十二指肠韧带,然后套一小段吸引器的管子,阻断的时候拉紧导尿管,在吸引器的管子后面夹一把小弯钳就好了,阻断放开的时候均很方便。阻断入肝血流10分钟,然后放开5分钟后再次阻断,循环进行。这样可以减少断肝的时候出血。至于断肝,没有什么多说的了。方法也很多,有吴老的一把大弯走天涯,也有精细钳夹法,还有超刀、CUSA、LIGASURE等等,都可以的,只要你用得习惯就好,妥善结扎缝扎,断面严密止血,原则都是一样。有几点心得:1、右肾上腺分离的时候有时容易出血,止血的时候首选用4-0prolene线连续缝合,不要结扎或者去电凝。2、肝中静脉上的出血点,小的筛孔用纱布压上5分钟就会自己止住了,止来住的,在直视下用6-0的prolene线缝合一个8字就好。
每逢节日的时候都会收到我的一些以前的患者发给我的祝福信息,心中很是高兴。他们能发这些信息给我,说明他们现在都过得还好。在这医患关系十分紧张的今天,我的心中也就多一分宽慰,也让我多一些勇气继续把这个外科医生做下去。老吴就是我的众多过得还好的患者中的一个,圣诞节还差好几天就给我发来祝福的信息了。刚认识老吴的时候还是15年前,那时他还是小吴,我也还是一个刚工作2年的住院医生。老吴是因为急性重症胰腺炎住到我们肝胆外科的,那时常州一院的肝胆外科还不叫肝胆外科,叫普通外科十五病区。老吴的胰腺炎很重,整个胰腺差不多都坏死了,并且合并了严重的感染,每天发高热,而且引起呼吸功能障碍、低氧血症。在十五年前的时候急性重症胰腺炎是一个死亡率很高的疾病,有在地方可以达到50-70%,非常可怕。老吴的老婆哭着把他转到了我们肝胆外科,在我们老主任黄伯华的带领下,我们开始了漫长的治疗过程。首先做的是坏死胰腺清除及引流手术。记得当时他的肚子里全是褐色的渗液和坏死的网膜组织。在手术完了要关肚子的时候发现由于腹腔内脏器的严重水肿,肚子根本就关不起来,老主任考虑手术后还要给胰腺的创面清创换药,最后决定开放腹部的伤口。然而后面每天的换药都是一个非常难受的事情,不仅他会疼得直叫唤,而我每天都要90度弯着腰站在床边花45分钟到一个小时清理伤口,每次换完药后好半天都直不起腰来。不过,非常可喜的事老吴后来在我们的悉心治疗下竟然康复好了,虽然也出过血、也发生过感染,终于在3个月多后出院了,具体多久,已经记不清楚了。老吴的顺利康复出院让科室的医生护士都开心了好一阵子。不过老吴胰腺炎虽然好了,但是由于胰腺的大面积坏死,他后来出现了严重的糖尿病和胰腺外分泌功能不全,需要长期应用药物进行胰腺的内外分泌功能的替代治疗。老吴还真是不错,恢复还是很好,精神状态都挺好。又过了几年,当初没有缝合而自己长起来的伤口出现了切口疝了,肠子从肚子里钻出来,跑到皮肤下面。大概是在2003年的时候,我的老师给老吴又做了一个切口疝的修补手术。手术也挺成功的,但是由于他存在严重的糖尿病,这使得他的伤口很难以愈合,没有多久又出现了补片的感染,而且转化为慢性感染。近十年来,一直不断有渗液,有时多些,有时少些。但生活倒是没有大的影响,好动好跳。老吴也很豁达,也不大以为意。可是好日子没有过多久,新的问题又来了,大概是从2012年起老吴开始出现频繁的呕血和便血。仔细检查,也找到真凶,还是以前胰腺炎留下来的问题。原来的胰腺炎在逐步好了以后,由于愈合处疤痕挛缩,形成了对脾脏的回流血管、脾静脉的卡压,导致脾静脉闭塞,脾脏里的血不能直接回流到肝脏里去,只能通过脾脏与胃之间的小血管曲线绕道经胃壁内的血管回流到肝脏,因而也就形成了左侧门静脉高压,出现了食道和胃底的静脉曲张。这个曲张的血管原本是很细小的血管,虽然瘀曲扩张了变粗了,但是它的管壁还是以前菲薄的管壁,很容易破裂。就像一条小路,虽然因为走的人多了成了大路,但是它的路基还是不行,还是泥巴路,不是柏油路,一下雨还是泥泞不堪。反复的消化道大出血严重危及到了老吴的生命。他脸色一直异常苍白,他的血色素最低的时候只有4克,平常也只有6-7克。严重的贫血和不知什么时候会再出血像个噩梦折磨着他。反复在内科胃镜下多次做过止血治疗,做过硬化治疗,也做地曲张的血管套扎,但是效果不明显。作为多年的老朋友了,老吴来找我,让我帮他做手术,可是,我却很及胆怯。急性重胰腺炎以后的腹腔内的粘连是很难想像的,何况还经受过多次手术,我不敢开,很怕收不了场,下不了台。我让他去南京、去上海看了看,都是说要手术的,但是手术风险挺大。他又回来找我,说:“还是你给我开吧,我信任你,开死了我也不怪你,反正不开说不定哪天出血也死了。”犹豫再三,也衡权再三,还是决定帮他做这个手术。主要基于二个理由:第一,他是左侧区域性门静脉高压,虽然血管曲张厉害,但是肝功能是好的,不像肝硬化、门静脉高压的病人,没有回旋的余地;第二,就是老吴全家和我认识十多年,彼此之间非常信任。准备手术了,手术前的准备工作很花了一些心思。首先对他的全身状况进行了仔细的评估,纠正他的贫血,让血色素达到正常水平 ,然后控制他的血糖水平,达到一个可以接受手术的范围。评估他的心脏功能和肺功能。手术的当天,我们请血库多备了一些血,以防止手术中可能会因为粘连和血管曲张发生大出血。术前我和他开玩笑说,我们要准备一铅桶血了,然后才能给你做手术的。同时,我们还准备了自身血回收利用装置,如果术中能做到肠子不破的话,可以尽可能地将手术中出的血收集起来,清洗过滤后再回输给他。这样一来可以节省宝贵的血资源,另一方面也能省下许多的医药费。此外,由于是自身的血,输血反应也会少些。开始手术的时候,手术的刀口的设计也花了许多心思。由于他的肚皮上做过多次手术,横的竖的,好几道疤痕,而且还有一个补片感染的切口。因此,要找个像样的地方做手术切口都很困难。后来只能做一个弯弯曲曲的“L”形切口,将感染灶小心包扎隔离好,并且避开上次补片的手术区域。可是切口还是不满意,一段切口的皮肤就直接是贴在肌肉上的,没有一点脂肪组织,愈合能力很差。尽管术后采取了许多预防措施,后来伤口还是感染发炎了。手术开进去,肚子打开来,里面的情况和手术前预料得一样,到处都是致密的粘连,真是举步维艰。好在我们有足够的心理准备和足够的耐心,一点一点地往前推进,小心分开腹腔里的粘连,松解肠管间的索带,二个小时以后我终于看见了脾脏,而且基本上没有怎么出血,心里不由得喘了口气,看来手术完成应该有了一半的希望了。接下的的手术是将肿大的脾脏切下来。但是由于脾动脉被包得死死得,根本分不出来,就没有办法像常规巨脾手术那样先扎脾动脉了,只能冒着可能出血的风险贴近脾门处理脾脏的血管了。由于高度紧张,担心会大出血,手术台上的气氛很沉闷、很严肃,大家全神贯注。由于粘连和疤痕的存在,曲张的血管显露远不如普通肝硬化脾肿大病人那样清楚,大大地增加了出血的风险。我们还是采用的原位脾切除技术,分开脾脏与胃、与结肠间的韧带联系后,顺利切断脾蒂、缝合好脾脏的动脉静脉血管,没有大出血。嗨,这时大家都松了一口气,一直吊着的心总算放了下来。下面的工作就按部就班了,顺风顺水地切除脾脏。4个小时,这个胰源性的左侧门静脉高压的手术治疗总算顺利完成了。术后治疗也不敢马虎。不过由于老吴的肝脏没有肝硬化、肝功能是好的,手术后恢复很顺利。然而正如前面提到的,老吴的切口再次出现了感染发炎。非常感染老吴的理解,他没有一句怨言。也非常感谢我们医院的国际造口师——钱惠玉护士长,在她的精心护理下,老吴的伤口终于慢慢长好了,但也花了快二个月的时间。现在老吴这次手术后一年多了,一般情况很好,再也没有出现呕血和便血等消化道出血的症状,就是肠粘连引起的腹痛也少。这让我感到十分欣慰,每次节假日收到他发来的信息心里也十分高兴。如今想来,当初要不是没有老吴全家的绝对信任,我也不敢做这个手术。信任,这医生最大的动力。